ФОРМА первинного повідомлення про підозру на випадок насильства щодо дитини

Дата: 18.12.2025 14:39

Кількість переглядів: 135

Додаток 1

до Положення про запобігання та протидію насильству та жорстокому поводженню з дітьми

Кищенецького закладу загальної серерньої освіти І-ІІІ ступенів

ФОРМА

первинного повідомлення про підозру

на випадок насильства щодо дитини

_____________________________________________________________________________

(найменування закладу освіти, культури, охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної

культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжних центрів, дитячих та молодіжних громадських об’єднань, інших громадських об’єднань, що є суб’єктами молодіжної роботи, які контактують з дітьми)

Дата події або виявлення: ______ _____________ 20____ р.

1. Інформація про дитину:

прізвище _______________________________________________________________________

ім’я ____________________________________________________________________________

по батькові (за наявності): _________________________________________________________

вік дитини: ______________________________________________________________________

соціальний статус (за потреби):

 дитина з інвалідністю;

 дитина-сирота;

 дитина, позбавлена батьківського піклування;

 інше: ________________________________________________________________________.

2. Інформація про особу, яка повідомляє:

прізвище _______________________________________________________________________

ім’я ____________________________________________________________________________

по батькові (за наявності): _________________________________________________________

найменування посади: ____________________________________________________________

контактний номер телефону: ______________________________________________________.

Опис ситуації: ___________________________________________________________________

(зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

3. Інформація про ознаки насильства/поведінку дитини:

 тілесні ушкодження;

 страх, уникання контакту;

 розповіді про образи/тиск;

 інше: ________________________________________________________________________.

4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):

 поінформовано відповідальну особу закладу;

 поінформовано батьків/інших законних представників;

 поінформовано службу у справах дітей;

 поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної

поліції;